【広島】「中枢神経抑制剤」を誤って静脈に注射　患者死亡　病院側「現段階で因果関係は不明」

1 名前：西独逸 ◆jsuaGAIDa2 ＠西独逸φ ★ mailto:sage [2008/03/17(月) 19:30:57 ID:???0] 広島市立安佐あさ市民病院は十七日、高校一年の男性入院患者（16）＝山口県平生町＝に中枢神経抑制 剤の筋肉注射を静脈に注射するミスが十六日にあったと発表した。患者は死亡。病院の届け出を受け、安佐 北署が業務上過失致死の疑いで調べている。 病院は「死因が特定できていないので、現段階で因果関係は不明」としている。 病院によると、十六日午前十時十八分、女性看護師（23）が筋肉注射する中枢神経抑制剤の「フェノバール 注射液」を誤って静脈に注射した。処方せんを十分に確認しなかったためという。患者は正午すぎに心拍数が 低下し心停止。午後三時二十四分に死亡した。 ソース 中国新聞　www.chugoku-np.co.jp/News/Sp200803170344.html 95 名前：名無しさん＠八周年 [2008/03/18(火) 05:38:06 ID:bEGH1D1a0] >>91 聞いた話だけを信じる馬鹿かｗ 病院によって作業体制は違うだろうし、医者がやっても傷つく恐れはあるんじゃないか？ 患者によって血管から何から個人差で違うのは一般人でも常識と思うけどｗ 96 名前：名無しさん＠八周年 [2008/03/18(火) 06:39:57 ID:77qLmY+F0] >>92 中国人看護士 97 名前：名無しさん＠八周年 [2008/03/18(火) 06:43:30 ID:3H7Fx23fO] 看護"師" 保育士 消防士 豆知識な。 98 名前：名無しさん＠八周年 mailto:sage [2008/03/18(火) 06:44:56 ID:7Sw8ZFBu0] 抑制されすぎました 99 名前：名無しさん＠八周年 [2008/03/18(火) 06:48:45 ID:x5zD70S7O] >>95 研修医だが 「患者が嫌がる」と言う理由で、 女性の尿カテ挿入は女性である茄子に任せてる面はある 100 名前：名無しさん＠八周年 [2008/03/18(火) 06:55:38 ID:TpJeJexYO] >>90 私は看護師だけどこれを庇うつもりないよ。 でも看護師に非がない時は庇うけどね。 どう考えても確認不足。 >>93 今時無いわけないじゃん。 >>94 お前こそ被害妄想甚だしいな。 >>91は嘘じゃない。 それに患者の羞恥心が少しでも軽減出来るように 基本的に同性が処置すんだよ。 嘘だと思うなら看護の学生や新人向け専門書でも読んどけ。 大体膣の中に尿道開口してるのが多いだぁ？ 中途半端で誤った知識しかないのに適当な事言うな。 101 名前：名無しさん＠八周年 [2008/03/18(火) 07:09:59 ID:bEGH1D1a0] 研修医さん…　その為に医者は色々保険に入らないといけないんでしょ… 正当な医療行為でも猥褻とか騒ぐ女患者が多い今日では医者は大変だろうなと思うｗ 102 名前：名無しさん＠八周年 mailto:sage [2008/03/18(火) 07:16:22 ID:oYEoNpYp0] >>33 フェノバールとフェノバルビタールは同じ薬 呼び方が違うだけ www.naoru.com/phenobal.htm >>94 素人が適当なコト抜かしてんなボケ ＞実は膣の中に尿道口があることが多い これ、病気って知ってる？ 103 名前：名無しさん＠八周年 [2008/03/18(火) 07:18:13 ID:05ZKUBoV0] 美人ナースに尿道かてーてるされたら ぼっきしてしまうだろうな ぼっきしたほうが挿入しやすいのかもしれんが 抜き場のない怒りはどこへもっていけばいいのか 104 名前：名無しさん＠八周年 [2008/03/18(火) 07:21:17 ID:bEGH1D1a0] 同姓が介助するなんてどこも一緒でしょ？看護師、福祉、介護etc 学校の馬鹿親同様、今は変な法律知識持った女患者とか増えて医者は訴訟対応に保険に入らないといけないし 看護師の責任まで被るなんて可愛そうと思うわ〜 105 名前：名無しさん＠八周年 [2008/03/18(火) 08:56:44 ID:3H7Fx23fO] 注射ミスで１６歳の入院患者死亡、警察が捜査　広島・安佐市民病院　[03/17] news24.2ch.net/test/read.cgi/liveplus/1205762030/ 106 名前：名無しさん＠八周年 [2008/03/18(火) 09:07:33 ID:pm8mGYTD0] うーん。 フェノバルビタール、静注する事も有るからなあ。 確かに指示を間違えた責はあるけど、その行為＝死では無い気がする。 筋注だったら利きがマイルドだから、避けられたかも知れないけど。 それより、呼吸抑制来た時点で気づかなかった？あるいは上手く対処出来なかった ミスの方が責められるべきかもしれんな。 107 名前：名無しさん＠八周年 [2008/03/18(火) 09:17:39 ID:IPBvMZns0] これはアウトwwwwww 108 名前：名無しさん＠八周年 [2008/03/18(火) 10:13:45 ID:3H7Fx23fO] 注射ミスで１６歳の入院患者死亡、警察が捜査　広島・安佐市民病院　[03/17] news24.2ch.net/test/read.cgi/liveplus/1205762030/ 【社会】女性看護師(23)の注射ミスが原因で高校１年の男性患者が死亡 namidame.2ch.net/test/read.cgi/poverty/1205761471/ 109 名前：名無しさん＠八周年 mailto:sage [2008/03/18(火) 10:24:00 ID:8xsGWIVvO] >>104 ホントお前みたいなカス医者かばう馬鹿が増えて…大変だわ患者も 保険代も払うの嫌なのか！？能無し医者の癖にｗ 110 名前：名無しさん＠八周年 [2008/03/18(火) 10:59:22 ID:AkV8S/do0] >>106 呼吸抑制きたってＩＣＵに入院してたんだろ 気づかないわけねえし すぐに挿管なりなんなりできるっつーの だからマスゴミは遺族の意見だけ聞いてフェノバールで死んだと決めつけてるんだろ 111 名前：名無しさん＠八周年 [2008/03/18(火) 12:38:47 ID:RXzYHzvu0] フェノバール 1A ivごときで死ぬのか？ 112 名前：名無しさん＠八周年 mailto:sage [2008/03/18(火) 12:54:58 ID:oyrDyMkcO] そういえば前に小学生の男の子にバルーン入れたとき、ひと入れ毎に 「あっ、やっ、入っ…、やだぁっ！」とか喘がれてまいったw 入れおわった頃にはフル勃起状態。 少年、涙目。 俺はゆっくりと少年の涙を拭うと、そのまま 113 名前：名無しさん＠八周年 [2008/03/18(火) 13:57:55 ID:y7wGDJaQ0] ７回終了後に甲子園の夜空を舞った 114 名前：名無しさん＠八周年 [2008/03/18(火) 16:31:09 ID:DyddqlvF0] >>112 バルーンって何？ 115 名前：名無しさん＠八周年 mailto:sage [2008/03/18(火) 16:31:44 ID:ZS5ZCdAx0] うーん？間違ったかな 116 名前：名無しさん＠八周年 mailto:sage [2008/03/18(火) 17:19:59 ID:qrWNDiA10] 俺前にフェノバールの錠剤飲んでたわ　副作用強かったからすぐに変えたけど、次の薬もまた副作用・・・　てんかんって辛いよ ちなみに、俺は広島在住の16歳♂だから一緒だなｗ 117 名前：名無しさん＠八周年 mailto:sage [2008/03/18(火) 17:26:15 ID:kLqp1LP90] >>114 尿道留置カテーテル 膀胱まで管を入れて、管の先端の方に付いてる風船を膨らませてそのまま留置して 持続的に尿を外に出す処置 118 名前：名無しさん＠八周年 mailto:sage [2008/03/18(火) 18:18:49 ID:Tm1gR7sKO] 看護婦のミスだと言うけど ひょっとして医師の処方ミスかもしれないし この子の既往症による避け難い事象だったかもしれない ってことは考えられないのかしら？ 16の既往症の何もない男性で 原因不明の脳症になったり けいれんが起きるもんなのかな？ エロい人誰か教えて 119 名前：名無しさん＠八周年 mailto:sage [2008/03/18(火) 18:23:07 ID:hSOn4B5C0] >>118 まあ、でも支持と違う事をやってしまうと そういう観点からの検証も難しいわね 120 名前：名無しさん＠八周年 mailto:sage [2008/03/18(火) 18:38:19 ID:qrWNDiA10] >>118 俺は中1の時CT/MRI/脳波とかいろいろ検査したけど、てんかんの原因は不明って言われた・・・ てんかん発作の原因は不明なことが多いらしいけど、俺の場合は多分暗い部屋でＰＣいじってたからだろうって言われたなｗ 121 名前：名無しさん＠八周年 mailto:sage [2008/03/18(火) 19:56:34 ID:oSBYauFO0] ＣＴを撮っていれば治ってたのに！ などということは措いといて >>118 つwww.asahi.com/national/update/0317/OSK200803170091.html （アカヒは医療に関してだけは比較的まともだったりする） まあ記事通りならやはりこれは茄子の間違い。 使用量が大目のようだが、まあこれは通常量だと効果が乏しいので調整していってこうなったのではないかと思われる。 因果関係はまあ断言できんけど 弱ってるところにフェノバール大量に静脈内投与したら心肺停止する可能性はあるわな。 ただし今後この患者の脳症自体が回復する目処があったかどうかは不明。 また、状態悪化したのが投与２時間後というタイミングを考えるとこの時点では因果関係不明としかいいようがない。 ＞16の既往症の何もない男性で原因不明の脳症になったりけいれんが起きるもんなのかな？ これはありうる。確率は低いが誰でもなりうる。まあ「脳症」というときに多分に「原因不明」というニュアンスを含むというツッコミはなしだ。 122 名前：名無しさん＠八周年 [2008/03/18(火) 20:28:49 ID:+9cbRUCf0] 薬を投与されたときから２時間の間は家族は一緒にいたのか？ その間に異変などは無かったのか？ 123 名前：名無しさん＠八周年 [2008/03/18(火) 20:31:44 ID:UKtdB6pD0] ＞現段階で因果関係は不明 おｋ、それなら院長始め関係者に同じように打ってみろ、それで原因かどうか見えてくるだろ 124 名前：名無しさん＠八周年 [2008/03/18(火) 20:33:24 ID:/mWGt6d60] >>123 まず言い出しっぺから、お前が打たれろ 125 名前：名無しさん＠八周年 [2008/03/18(火) 20:36:12 ID:G9XFxqxPO] >>123自分が率先して実験台になれ 126 名前：名無しさん＠八周年 mailto:sage [2008/03/18(火) 20:37:15 ID:T3E7bN1t0] 若い看護婦は見る分、構う分にはいいけど、 注射とかはおばさんとかのベテランにやってもらいたい 127 名前：名無しさん＠八周年 mailto:sage [2008/03/18(火) 20:39:19 ID:kLqp1LP90] >>123 お前が打たれて来い 128 名前：名無しさん＠八周年 [2008/03/18(火) 20:39:51 ID:jxbPNaNGO] 院長で実験すれば因果関係がわかるよね 129 名前：名無しさん＠八周年 [2008/03/18(火) 20:46:54 ID:au8NZLSP0] これでMSDSのデータがまた一つ追加されるわけだ。 >>60 つーかさ、薬の詳細を教えるためにWikiを出してくるほうが勘違いしてると思うが･･･ 通常はIF、事故った場合はMSDSのLD50とかを参照するだろ、普通。。。 130 名前：名無しさん＠八周年 [2008/03/18(火) 21:38:33 ID:sZ5MOrzv0] フェノバールの静注はアメリカでは認められているよ。日本の製剤はｐＨが 調整されていないから筋注しか認められていない。 １Ａ位の静注はまず問題ないと思う。 131 名前：名無しさん＠八周年 mailto:sage [2008/03/18(火) 21:50:27 ID:lM6P8Wah0] フェノバール静注自体は、ワシントンマニュアルにも書いてあるし、 ICUなら普通にやっていること。 指示とは違ったのかもしれないが。 因果関係がどうかは全く別の問題。 いきなりけいれん重積だから多分重症脳炎だったのだろうが・・・ あるいはわけのわからない脳症？ 他院で手に負えないけいれん重積を引き受けてのこれだからね・・・ どこかのブログからのコピペ “病院で命を救う、などという過度な依存は問題。 むしろ医療が高度化し過ぎて、失われようとしている命をつなぎ止めてきたと考える方が正しい。 高度化しすぎた医療と人間の能力のギャップに落ちてしまった不幸な事件です。” 132 名前：名無しさん＠八周年 [2008/03/18(火) 21:52:24 ID:YWMlTqpU0] 以前、喀痰を自分で出せない人の吸引をしていたら急に吐血されてびっくりした。 患者の家族がいたら訴えられていただろうなあー 133 名前：名無しさん＠八周年 [2008/03/18(火) 21:54:42 ID:cM7YfnIo0] >>118 >>121も言っているとおり、誤投与から急変まで2時間も間があるから「原因不明」なんだと思うよ。 治療抵抗性のてんかん症例にフェノバルビタールの静注麻酔が必要なことがあるけども、 そんな例ではまずほとんどが静脈投与直後に呼吸抑制がくるんで、 2時間も間が開いているなら誤投与との因果関係はないと言いたいんじゃないか？ でも稀だが遅発性にくる呼吸抑制も無いとは言えないしね。 ちなみに、てんかん発作の原因にはこういう↓ものがある merckmanual.banyu.co.jp/cgi-bin/disphtml.cgi?url=14/t172_01.html 各種感染症や異常高熱、代謝障害、薬物使用など、ついこの前まで元気だった人が いきなりてんかん発作を起こすことはそれほど珍しくない。 病院側は多分、解剖して脳内に出血や梗塞、腫瘍や膿瘍などの、 誤投与以外のけいれん→死亡原因がみつからないかと期待しているんじゃないだろうか？ >>60 【参考】てんかん治療薬 merckmanual.banyu.co.jp/cgi-bin/disphtml.cgi?url=14/t172_03.html 134 名前：名無しさん＠八周年 mailto:sage [2008/03/18(火) 22:04:48 ID:NfLDL8ea0] 普通死なないよな。 死んだのはフォローが悪かったせいかもしれ無いけど。 135 名前：名無しさん＠八周年 [2008/03/18(火) 22:19:16 ID:YWMlTqpU0] 病院が若い看護師1人の責任で終わらせようとしてるのが、、、 136 名前：名無しさん＠八周年 mailto:sage [2008/03/18(火) 22:37:15 ID:oSBYauFO0] >>135 そもそも因果関係を現時点で保留にしてるんだから責任も何も・・・ まあ仮に関係ありという話になったとして 心配しなくても医師じゃねーから大して叩かれねーし刑事処分もねーよ ただし彼女が投与法を間違えたのは事実。 いくら代理だったとはいえ、自分の扱うものの用法くらい頭に入れとくべしとは思う。 婆茄子が働かなくて忙しいのはわかるけど。 137 名前：名無しさん＠八周年 mailto:sage [2008/03/18(火) 22:39:27 ID:NfLDL8ea0] >>135 いやだから病院は因果関係は不明だと・・・・

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