抗不整脈薬
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IV群

カルシウム拮抗薬(Ca拮抗薬)である。発作性上室性頻拍(PSVT)に用いられることが多い。頻脈性不整脈に使用されるのは非DHP系カルシウム拮抗薬のベラパミル(ワソランR)、ジルチアゼム(ヘルベッサーR)、ベプリジル(ベプリコールR)である。一方、DHP系カルシウム拮抗薬ニフェジピン(アダラートR)などは抗不整脈作用を持たず、あくまで降圧薬や狭心症の発作予防としてのみ用いる。これらの薬剤による個性は洞結節や房室結節のCaチャネルと血管のCaチャネルとの親和性の違いで説明されている。
ベラパミル(ワソランR)
心房細動や心房粗動のレートコントロールやPSVTの停止と予防に使用される。特発性心室頻拍のうち右脚ブロックと左軸偏位型のものはベラパミル感受性であることが知られており、キシロカインではなくベラパミル投与で停止させることができる。欧米では降圧薬として使用されているが、本邦では適応を取得していない。
ジルチアゼム(ヘルベッサーR)
古典的なCa拮抗薬のうちベラパミルとジルチアゼムが抗不整脈作用のあるCa拮抗薬として知られており海外では汎用されている。アムロジピン(アムロジンR)が登場する以前はCa拮抗薬と言えばニフェジピンジルチアゼムベラパミルの3つが主流であった。ジルチアゼムはニフェジピンとベラパミルの中間的な性格を持っている。即ち降圧効果、冠スパズム防止効果(狭心症治療)と徐脈効果をもっている。降圧効果はアムロジピンに劣るが,徐脈効果はアムロジピンよりも強いため心拍数の高い高血圧患者の治療を1剤で行いたいとき、あるいは心筋酸素消費量を抑制し冠スパズム予防効果に優れることから狭心症(特に冠スパズム)の第一選択薬に用いられる。国内ではベラパミルに比べて頻拍性不整脈には汎用されていないが、心抑制作用が少なく、心抑制をきたしたくない場合などのPSVT治療に用いる。心房細動に対しリズムコントロールと比較検討したAFFIRM試験では、レートコントロール群の3割以上の症例に使用されていた。
ベプリジル(ベプリコールR)
アミオダロンと同様にマルチチャネル遮断薬のため、他のCa拮抗薬とは扱い方が大きく異なる。多剤併用でコントロール不能である心房細動などに用いられることが多い。あくまでも他剤で無効であったら用いる薬物であり、200mg/dayを超えて投与されることはあまりない。
ヴォーン・ウイリアムズ分類に含まれない抗不整脈薬
ATP

ATPは脱リン酸化を経てアデノシンとして作用する。房室伝導を強力に抑制するため、房室結節を回路に含む頻拍はすべて停止させることができる。とくに発作性上室性頻拍(PSVT)ではよく用いられる。半減期が10秒であるために急速に静注する必要がある。気管支攣縮や冠動脈攣縮を起こす可能性があるため、気管支喘息の患者や虚血性心疾患の患者には用いない。ジピリダモール(ペルサンチンR)が投与されていると効果が遷延するので注意が必要である。約20%の患者に胸部の不快感が出現することがある。アデホスLR5mgを生理食塩水で希釈し5mlとし、1秒間で投与する。ATP5mgでは効かないことがほとんどであるので、3分後にアデホスLR10mgを生理食塩水で希釈し5mlとし、1秒間で投与する。無効ならば20mgまで行う。大抵は10mgでPSVTは停止する。カルシウム拮抗薬と異なり陰性変力作用は認めないため血圧低下時には非常に使いやすい。但しPSVTの停止はできてもその後の再発予防効果は期待できない。βブロッカーよりはワソランRの方が陰性変力作用が弱いため、再発予防にはワソランを用いることがある。



シシリアン・ギャンビット分類

1990年、イタリアのシシリー島で開かれたSicilian Gambit会議で提唱された分類がシシリアン・ギャンビット分類(Sicilian Gambit分類)である。これは抗不整脈薬を活動電位ではなくイオンチャネル、ポンプ、受容体に対する作用で分類しようという概念である。この分類を用いることで不整脈のマネジメントは不整脈を心電図や身体診察で診断し、診断された不整脈の機序に基づいて標的となる蛋白質を同定し、それに対する薬物療法を用いるという論理的なアプローチが可能となることを目標としている。考え方としては非常によいのだが、出来上がった分類は抗不整脈薬の性質のデータベースのようなものであり非専門医には扱いにくいものとなってしまった。
抗不整脈薬の副作用

特徴的な副作用には陰性変力作用といった心機能に対する副作用と催不整脈作用があげられる。
腎機能障害時の抗不整脈薬投与について

腎機能障害時は抗不整脈薬の投与量を減量する必要がある。
抗不整脈薬の使い方
期外収縮

基本的には症状がない、あるいは症状が我慢できるのなら器質性心疾患の有無に限らず上室性期外収縮(PAC)、心室性期外収縮(PVC)の数を減少を目的とした治療は行わない。これは決して期外収縮がすべて良性所見ということを示しているわけではなく、心筋梗塞後のPVCの数は予後不良因子となるのだがPVCを減少させることが予後改善に結びつかず、むしろ悪化するというCAST studyの結果があるためである。期外収縮の薬物療法は器質的心疾患がなく、自覚症状が強く、QOLが阻害されている場合である。器質性心疾患の除外は心臓超音波検査で行い、期外収縮が症状の原因かを確かめるにはホルター心電図を行う。PACやPVCの正確な数は数えることが困難であることも多く、厳密な評価は必要ない。
上室性期外収縮(PAC)

健常心では非リエントリー性の機序によるものが多い。器質性ではリエントリー性も稀に認められる。予後を悪化せず、QOLを向上させることを目的とした治療であるため、安全性の高い薬物を選ぶ。健常心、あるいはそれに近い薬物としてはIb群アプリンジン(アスペノンR)20mg2C2×やIc群のピルジカイニド(サンリズムR)50mg3T3× が好まれる傾向がある。軽度の弁膜症など器質性心疾患が認められる場合はIc群の投与は好ましくなくアプリンジン(アスペノンR)が好まれる傾向がある。アスペノンRはIb群で唯一上室性不整脈に効果がある薬である。
心室性期外収縮(PVC)

健常心では非リエントリー性の機序によるものが多い。器質性ではリエントリー性も稀に認められる。PCVは自動能性のものが多い。自動能ならば独自の興奮周期をもてば、先行洞周期との連結性が不定となる。この場合を副収縮という。しかし自動能性PVCであっても洞性興奮との間に電気的相互作用があるので期外収縮の揺れがでる。そのためか連結期が一定に見えることも稀ではない。連発が頻回にみられるタイプのPVCはtriggered activityであることも報告されている。安全性の高さからIb群メキシレチン(メキシチールR)100mg3C3×といった処方がよく見られる。心筋梗塞後もCAST study以降でも心室性不整脈防止の意味で投与を行うことがある。Ia群、Ic群よりも予後を悪化させる作用が少ないと考えられている。
心房粗動(AFL)

心房粗動は従来は器質性心疾患を背景とする場合が多いと述べられてきたが実際には非器質性の場合が多い。しかし、器質性心疾患の除外のための心臓超音波検査は必要である。カテーテルアブレーションが90%以上の成功率があるにも関わらず、薬物療法は決め手に欠ける場合が多い。心房粗動を放置するデメリットとしては、房室伝道が4:1のままならばよいが2:1となると動悸感を訴える場合が多いこと、心室レートの上昇により、心機能が低下することがあること、房室間の生理的な収縮の連関の喪失によって心臓の機械的効率が低下することがあること、血栓塞栓症のリスクとなること、心房細動に移行することがあることなどがあげられる。心房細動の移行に関しては心房粗細動という概念があるようにもともと合併しやすい疾患であるため、疑問視する声もある。III型抗不整脈薬であるニフェカラントやソタロールは心房粗動の洞調律化が期待できるが日本では発売されておらず心房粗動の停止で推薦できる薬物は殆ど存在しない。特にI群抗不整脈薬、Ic群は心房粗動への有効性は極めて低い。急性期の心機能低下や動悸症状を除いて、器質的心疾患や心臓機能低下がない患者にとって心室レートが落ち着いている心房粗動は害が少ないと考えられる。そのため治療で重要視されるのは心室のレートコントロールと抗凝固療法である。


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出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)
担当:Oak-8