- 1 名前：すらいむ ★ [2019/11/19(火) 15:53:35.15 ID:8okf7dpq9.net]
- 京大病院で薬剤の濃度を誤って投与、入院患者が死亡 本来の6.7倍
京都大医学部付属病院（京都市左京区）は19日、腎機能障害のある心不全の男性入院患者に、注射薬の炭酸水素ナトリウムを処方する際、誤って本来投与すべき薬剤の6・7倍の濃度の同一成分製剤を投与した結果、6日後に死亡したと発表した。
京大病院によると、患者は成人男性。炭酸水素ナトリウムは、造影剤を用いたコンピューター断層撮影（CT）の検査を行う際、腎機能への副作用を軽減させるために処方する。
本来は濃度1・26％の炭酸水素ナトリウム注射液を投与すべきだったが、成分は同じながら、商品名の異なる濃度8・4％の製剤を誤投与してしまったという。
患者は、炭酸水素ナトリウムの点滴開始直後から血管の痛みや顔面のほてり、首のしびれといった症状があり、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続したという。
その後、患者は心停止となり、蘇生処置で心拍は再開したものの、心臓マッサージに伴う胸骨の圧迫が要因とみられる肺からの出血が止まらなくなった。
止血術などの対応を取ったが、患者の内服薬に抗凝固薬が含まれていることに気づくのが遅れたこともあり、出血を止められず死亡させてしまったという。
宮本享病院長は「京大病院の治療で良くなることを望んでおられた患者さんご本人、そしてご家族には、薬剤の誤った処方に
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