【福岡】血液製剤と取り違えて全身麻酔薬を点滴 患者死亡 博多区の病院 at NEWSPLUS
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200:名無しさん@八周年
08/02/27 18:20:29 pxVx83ET0
こりゃ、茄子がバカなんだろ。
ただ、ベッドサイドに2つともおいてあったのなら、
病院の薬剤管理がいいかげんだったということ。

201:名無しさん@八周年
08/02/27 18:24:16 IO++dSgm0
>>200
馬鹿な茄子
迂闊な病院
区別のあやしい包装

どんな事件でも原因は1つじゃないのよね

202: 
08/02/27 18:26:25 1ZoVtqX+0
 バチスタの栄光なみの医療ミスだな、これはミステリがギャグか?
 看護師って想像をこえる事件を起こしてくれるな

203:名無しさん@八周年
08/02/27 18:29:32 IO++dSgm0
看護死も馬鹿じゃないんだから、血液製剤と全身麻酔薬の区別くらいできるよう勉強してくれ。
日本という国は看護死がろくに勉強しないから問題なんだ。

204:名無しさん@八周年
08/02/27 18:30:49 MveInHw10
>>198
まあそもそも「ディプリバン」で「鎮静」していた状況かどうかわからんので語るのもなんだが
翌日までプレセデックスも使いにくかろう。高いとかそういうのは措いといても。
大体それは「メジャートランキライザーは呼吸抑制来ない」ってのと同じくらい危険な思い込みだ

とりあえず記事も何と何を間違えたのか調べとけよな。

205:名無しさん@八周年
08/02/27 18:31:08 5r2AIX/VO
安楽死じゃん

206:名無しさん@八周年
08/02/27 18:32:03 KTtqKtl70
>>202
薬物投与の決定プロセスからして医師のミスは薬剤師が、
薬剤師のミスは看護師が気づいてくれるが、
看護師のミスは誰も発見できないからな。

207:名無しさん@八周年
08/02/27 18:32:18 75Z/qKfM0
>>203
正直信じられない程のバカいるぞ。
多くは普通の能力を持つが
馬鹿は底抜けに・・・

208:名無しさん@八周年
08/02/27 18:34:21 MveInHw10
>>203
役に立たない「看護研究」とかはよくやってますねw
まああれは管理職の趣味であって実戦部隊としてはあまりやりたくないようですけど。
後、コピペだけの「看護計画」

大学茄子?あれは別の生き物ですから論外です

209:名無しさん@八周年
08/02/27 18:34:43 8aSBq7BmO
この記事を読むと、
医師処方→薬剤師病棟へ配薬→看護師投薬の流れ
薬剤師が似た容器の麻酔薬を間違え配薬し
茄子は確認せずに投与。
ダブルミスだが実際に投与した茄子が処分されるんだろな。

210:名無しさん@八周年
08/02/27 18:36:57 GJtaayvv0
てか、看護士が全身麻酔薬なんてヤバイもん扱えるんだな。

211:名無しさん@八周年
08/02/27 18:39:30 nqFuOSeF0
最悪だな
せめて手術前に間違えてくれれば痛い思いしなくて済んだのに

212:名無しさん@八周年
08/02/27 18:51:06 mMxKNUTnP
CM
エアーマンSOS〜心臓マッサージの歌〜 ver 0.5‐ニコニコ動画(RC2)
URLリンク(www.nicovideo.jp)


213:名無しさん@八周年
08/02/27 18:57:29 PQBTAb2gO
つか看護士のミスなのに医者叩いてるヤツって何なの?
アタマわるいの?

214:名無しさん@八周年
08/02/27 19:06:42 bs2x3clU0
苦しまずに逝けたのが、せめてもの救いだな。

215:名無しさん@八周年
08/02/27 19:13:40 FR5xQiDa0
きっとアルブミンよねー、、、
ちゃんと容器に薬品名書いてあるだろうに、、、
こりゃ看護師は業務上過失致死で逮捕だね。
私もけして小さいミスでも起こさないように肝に銘じるよ。
てか、年収350万、立ちっぱなし、モンスターペイシェントに
嫌気が差して辞めたばっかだけど。

216:名無しさん@八周年
08/02/27 19:14:46 zj4dnV9FO
γグロブリンと間違えたんだろ

217:名無しさん@八周年
08/02/27 21:12:36 p3M+YRGp0
ま、みんな職場でミスコピーとか間違い電話とかするよね。
そんなんが、患者の死亡につながったりする所なんだよな、病院って。

十分な報酬があれば優秀な人材が集まって、ミスも減るだろうにね。
看護婦もきついばっかりで、ミスして逮捕じゃかわいそうだな。

まあ、日本の医療は終わっているので、こういう事故が起きるんだろうな。

218:名無しさん@八周年
08/02/27 21:39:31 n4yUvlZH0
>>209
>医師処方→薬剤師病棟へ配薬→看護師投薬の流れ
>薬剤師が似た容器の麻酔薬を間違え配薬し
>茄子は確認せずに投与。

あくまで蓋然性が高い、というだけの話ですが、おそらく
「両方処方され、両方とも配薬されていた」」というのがもっともありそうな状況です。
本人用かどうかはともかく、病棟までは「正しく」あがってたんじゃないかと。

>>204
この誤投与が起きたのは術後すぐですが、もしストーマ作るだけならベンチレータつなぎっぱなしも
ないでしょう。ただ、観察室とかいう形で術後の他の患者と同室になってた可能性はありますよね。

同室の、挿管されたままの他患用に組んだディプリバンのルート&ボトルを間違って使った、
とかもありうるんじゃないかと思っています。それならあのボトルぶら下げるのやめれば
一応同じエラーは防げるかな…・。

なんにしても情報足りないってのは同意。

219:名無しさん@八周年
08/02/27 21:41:06 E/oH3jKe0
なんて理想的な死に方 ウラヤマシス

220:名無しさん@八周年
08/02/27 21:56:40 AaDWcNau0
必死でシステムの責任にしようとしてるけど、
看護師がとんでもないDQNだったという事じゃん。

221:名無しさん@八周年
08/02/27 22:05:52 FR5xQiDa0
そーいや、入院患者で自己管理できない人の分を
ナース管理してたけど、その薬剤は薬剤部で組んでくれて
あがってきていた、、、でも、違う薬剤が組まれてることが
まれにあって二重チェックは欠かせなかった。
結局なんでも再確認しないと。

222:(゚д゚)ウマー ◆UMAAgzjryk
08/02/27 22:10:29 q6t1ZItZ0
麻酔薬ってもっと管理厳重だとオモテたよ。

223:名無しさん@八周年
08/02/27 22:22:03 mUMilc2j0
>>152 >>72 >>92 >>93
諸外国ではこのようなものは刑事になんかならないだろ
このような単純ミスは、ごく普通の医師や看護師、薬剤師が起こすもので
こういった単純ミスは、環境しだいで減少できるが、ゼロにすることは不可能
ミスはあってはならない、刑事処罰だという発想では問題は解決しない

1970年代は、酸素を投与するとき、窒素や笑気と間違えて接続して窒息死という事件が何回かおき
現在はすべての病院で酸素と窒素の金具はつながらないように変わっている。
都立広尾で、抗凝固剤[ヘパリンロック]と消毒剤を間違えて注射して患者が死亡した事件は
抗凝固剤を病棟看護師が調整していたのが原因のひとつであり
現在はほぼすべての病院で、抗凝固剤は色のついた区別しやすいメーカー既製品を使用している

本事件でも、現場の医師や薬剤師や看護師の刑事責任をいたずらに追及するのでなく
なぜこういう事件が起きたのか、勤務体制は現場に負担がかかるようなものでなかったが
採用製品は間違いが少なくすることが可能か?といった観点で再発防止をするべき

「人間はミスをするもの、ミスをしても重大自体にならないようにすればよい」
という発想で、環境改善に取り組むのが重要だ

224:名無しさん@八周年
08/02/27 22:29:24 AaDWcNau0
>>223
では、交通事故も警察の取り締まりや
道路行政にも原因があるからドライバーを業過で処罰するのは不当じゃないか。

225:名無しさん@八周年
08/02/27 22:31:51 QS6qvKFs0
正直、


ナースって大体が馬鹿に見える

226:名無しさん@八周年
08/02/27 22:48:25 FR5xQiDa0
>>225
たまに仕事出来て賢いナースいるけどね。
元看護師としては偉そうにしてるって思われるより馬鹿に見える方がまだマシって思う。



227:名無しさん@八周年
08/02/27 22:55:09 //ccXY/k0
               ∧        ∧  マチクタビレタ〜     マチクタビレタ〜
  マチクタビレタ〜       /  ヽ      ./  ヽ      マチクタビレタ〜
                 /   ヽ――/   ヽ   マチクタビレタ〜  マチクタビレタ〜
    マチクタビレタ〜  /       l___l   \        マチクタビレタ〜
              |      ●  |    |  ●  |  / ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄
        へ    |  へ     ヽ   ./     | < ねえ、医療崩壊厨まだぁー?
         \\   \ \\     ヽ/     /   \____________
チン        \\  .> \\          ヽ
   チン      \\/    \\  _      |  マチクタビレタ〜
      \ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄/  / ̄   ヽ    /   _
        \回回回回回/ ̄ ̄ヽ        / ̄ ̄ /|    マチクタビレタ〜
         \___/      ヽ____/  /  .|         マチクタビレタ〜
                               /    |  マチクタビレタ〜
   __________________/     .|
                             |      |     マチクタビレタ〜


228:名無しさん@八周年
08/02/27 23:00:37 n4yUvlZH0
>>222
ある程度は厳重。だけど限界あるよね。
「持続である程度の量まとめて使う」という形で処方されてしまうと、その量は
病棟に上がってくる。

>>225
まあひどい言い方だけどそんなに間違ってない。
勉強がものすごく出来る人は今の日本では看護師にはならない。

あとは不勉強か、仕事に対して誠実かどうか、だけなんですわ実際。

>>223
アメリカで刑事事件にならないのは、実は免責があるからではなくて、そもそも
法体系の中に「過失致死」といった概念がないからだったりする。

再発予防のほうが大事、そのためにも刑事罰を課すより公正中立な原因調査を、
というのはまったく同意。

大体>>1の病院コメントからしておかしいんですよ。
「は「麻酔薬と死亡の因果関係は捜査の結果を待つが、」ってそんなもん、警察が
調査したってわかるわけない。本当に因果関係があるかどうか、医学的な鑑定は
医療の領分。
(これ言い出すと、死因検索が司法解剖、病理解剖みたいな縦割り体制なのが
おかしい、一元化すべきってとこまで話が広がるのでやめとく)


229:名無しさん@八周年
08/02/27 23:02:31 C4YsWY63O
すごく勝手なイメージだけど、血液製剤って赤くないの?
血の色がそのまま見えてるイメージ。
そして麻酔薬は透明か黄色のイメージ。
それとも外装は同じようなものなのかな。
素人考えでは、よく使うものは外装の色を区別して各社統一すればいいのにと思う。
血液製剤は真っ赤な袋とかさ。
全体に塗らなくても色のラインだけでもミスが減ると思う。
袋の素材がどうであれ、色分けなんて簡単だと思うんだけど。
何かそうできない理由があるのかな。
それとも、そんなことは既にやっててそれでもミスが起こるのか…。

230:名無しさん@八周年
08/02/27 23:07:11 Jw91Mi7C0
ちゃんと大きな字で名前書いとけばいいだろが

231:名無しさん@八周年
08/02/27 23:17:58 MJ1LD/Fk0
ドクターキリコかwww

232:名無しさん@八周年
08/02/27 23:20:05 cgxxjDjz0
もう病院なんていらないんじゃね?
何かアクション起こすたびにミス連発ジャン。

233:名無しさん@八周年
08/02/28 00:21:29 XxWXIbUb0
名寄市立総合病院の牛乳点滴事件思い出した。

ところで>>1は、
「忙しくて確認がおろそかになったために起こった」
「忙しくなければまず起こらない」ような事件なんだろうか?

234:名無しさん@八周年
08/02/28 00:44:35 AwBU9um1O
今日さく病院にお見舞い行って聞いたからビックリした
知り合いが結構入院してんだよな
>>232お前はこれから二度と病院に行くな

235:名無しさん@八周年
08/02/28 00:48:25 A2PImlwt0
殺人だろこれは
死刑にするべき

236:名無しさん@八周年
08/02/28 08:18:16 5FGz/yCf0
■救急受け入れ問題FAQ。

●なんで急患の受け入れを断るの?

・(人員・設備が足りない…などの)物理的問題で、(受け入れると犯罪になってしまうケースがある…などの)法的問題で、断らざるを得ない状態にあり、これは「受け入れ拒否」ではなく「受け入れ不能」なんです。

●なんで「専門外だから」が断る理由になるの?

・「専門外の患者を受け入れるのは犯罪」という司法の判例(奈良心タンポナーデ事件)があるからなんです。

●ベッドが無いなら、廊下で治療すればいいんじゃないの?

・「設備不十分な状態で患者を受け入れるのは犯罪」という司法の判例(加古川心筋梗塞事件)があるんです。

・そもそも、「ベッド」「ベッド」って言われてますけど、病院でいうところの「ベッド」は、心電図とか、酸素マスクとか、呼び出し用ボタンとか、それを管理する人員とか、それら全て「込み」ですからね。もはや「ベッド」というより「設備」と言ったほうが適当かも。

●応急処置してから、他の病院に移すのは駄目なの?

・「応急処置の後、他病院に転送するのは犯罪」という司法の判例(上に同じく、加古川心筋梗塞事件)があるんです。

●なんで、一度断った病院が、後になって受け入れるなんて事があるの?

・救命中であった患者が「落ち着く」か「亡くなる」かのどちらかで、病院側に「空き」が出来たからです。

●有名人や金持ちだったら嬉々として受け入れるんじゃないの?

・西村真悟議員の息子の飛び降り自殺…アレも、重度のうつ状態で入院の必要があるとされながらも、「ベッドが無い」という理由で入院できませんでしたよね。もはや、コネやカネではどうにも出来ない程に、患者の受け入れが困難な状況なんです。

●ぶっちゃけ、人の命より金儲けのほうが大事なんでしょ?

・金儲けのほうが大事だったら、そもそも、不採算部門である救急なんて、最初からやりません。

237:名無しさん@八周年
08/02/28 08:22:28 5FGz/yCf0
■救急受け入れ問題FAQ。

●医師が足りないなら、海外から医師を呼んだらいいんじゃない?

・本国より遥かに待遇の悪い日本に来る理由が見当たりません。…というのも、実は、日本の医師の待遇は、諸外国のソレよりも遥かに悪いんです。

●ドクターヘリを導入したら?空からなら直通でしょ?

・ヘリを導入するにも、周囲の建物が邪魔で安全に飛べなかったり(ビルに激突、民家に墜落…の危険性あり)、ヘリポートのある(作れる)病院が少なかったり、騒音問題で導入を反対する住民がいたり…など、色々と問題が山積みなんです…。

・あと、ドクターヘリを必要とするほどの重症患者を扱う「3次救急」自体の数が減っていることも問題の一つとなっています。

●リアルタイムでベッドの空き情報の分かるネットワーク、システムを作ったらいいんじゃない?

・いくら良いシステム、良いネットワークを作っても、医師の手術スピードが上がる訳でもなく、患者を診るための設備が増える訳ではないため、根本的な解決とはなり得ません。

・また、それに近いシステムが既にあるのですが、現在、病院側にそのシステムを操作するマンパワーが無いために、空き情報をリアルタイムに更新出来ない…という問題が発生しています。

●救急病院が急患を受け入れられないなら、救急病院を辞めちゃえば?

・現実に次々と辞め…ていうか、潰れていってるんです…。

・特に、重症患者を扱う「2次救急」、救急最後の砦である「3次救急」が減っていることが深刻な問題となっています。

●1次・2次・3次って何?どれも救急病院じゃないの?

・救急病院は、患者の緊急度の度合いによって、「1次救急」「2次救急」「3次救急」…と種別されています。

・「1次救急」は、入院や手術の必要が無い患者が対象で、「2次救急」は、入院や手術が必要な患者が対象、「3次救急」は、1次・2次では対応できないレベルの重症患者が対象となっています。

・ここ数年、救急医療が不要なレベルの「軽症患者」が、夜間救急…特に「2次救急」「3次救急」に駆け込み、夜間救急がパンク状態になっている事が、深刻な問題となっています。

238:名無しさん@八周年
08/02/28 13:00:13 rC6uM/kc0
この事故で病院側のコメントは『死亡と(麻酔薬点滴)の因果関係は不明』だと!

患者を一人殺しておきながらなんという態度だ!

『憤りを禁じえない!』とはまさにこのこと!!!

239:名無しさん@八周年
08/02/28 14:31:00 ZW5Y7nTS0
福岡ならば騒ぐほど大ごとの事件じゃないでしょ

240:名無しさん@八周年
08/02/28 14:34:34 cHXjYGoD0
この看護婦は逮捕拘留して罪をつぐなわせないとな
一生かけて罪をつぐなわせないとな


241:名無しさん@八周年
08/02/28 14:37:13 MmyUSfQHO
この病院使ってたのにな…

242:名無しさん@八周年
08/02/28 14:41:02 C0kfr2Wm0
福岡人は人を人と思ってないから普通だな

243:名無しさん@八周年
08/02/28 14:43:08 MeL58yI80
死んではいない眠っているだけだ。

244:名無しさん@八周年
08/02/28 14:54:44 p/Ni0z9d0
>>237
> ●1次・2次・3次って何?どれも救急病院じゃないの?
> ・ここ数年、救急医療が不要なレベルの「軽症患者」が、夜間救急…特に「2次救急」「3次救急」に
> 駆け込み、夜間救急がパンク状態になっている事が、深刻な問題となっています。

先日、日曜夜に風邪引いたとき、(インフルと思ったためもあるけど)二次救急に駆け込んじゃった。
ごめんm(_)m

245:名無しさん@八周年
08/02/28 15:44:40 XzNA5mPB0
>>236
>もはや、コネやカネではどうにも出来ない程に、患者の受け入れが困難な状況なんです

この板の医師のレスで、よく自らが病気やケガをすればコネで受け入れてもらえる、一般国民とは違うというのを見かけるんだけど、
それはハッタリということですか?自分がそういう事態に陥った時にはたらい回しに遭うのも仕方ないということでしょうか。
スレ違い気味ですが。

246:名無しさん@八周年
08/02/28 15:48:23 ojlVBKetO

マスイ! 間違えた…

247:名無しさん@八周年
08/02/28 15:58:59 h45rG+HI0
>>48
こういうどうみても失敗なのは駄目だろ。
緊急医療や成功率の低い手術や出産等で不幸にもなくなった場合に訴えるのはどうかと思うけど。

248:名無しさん@八周年
08/02/28 21:05:46 2lgENIbm0
>247
これはヒューマンエラー
エラーが重なってこれが起きたのは間違いない。

だが、なぜこれが起きたかの原因を究明することは、一人の看護婦を刑事犯にするよりずっと大事である。
個人の責任を目指し続ければ、誰もエラーを語らず危険情報は埋没し、同じエラーが繰り返される。
本当に大事なことはエラーを起こした個人を糾弾することではなく、今後これが起きないようにすることだ。
感情的には理解しがたいかもしれないが、多くの一般人がこれを理解しない限りはビジネスも医療も
リスクのあるものはすべて消失する。

これを刑事犯に問うてはならない。
もちろん、民事裁判による損害賠償はあるべきだろうが。

249:名無しさん@八周年
08/02/28 21:06:34 ukSE28GkO
サクッと。

250:名無し
08/02/28 21:09:07 8GKu97AAO
安楽死みたいなもんか?


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