内視鏡検査について Part.2

内視鏡検査について P ..

806:卵の名無しさん
18/10/27 10:15:33.94 Bba8x+th.net
>>776
僻地の高齢者ばかりの病院でやってるんで
挿入困難な人に会ってないということはないと思う。
念のためペチジンは使ってるけど、眠らせてはいない。
CSは始めて8年くらい、最短で2分3秒で入れたことあるけど
この施設では到底名人なれるとは思えない。
症例数補うためにコロンモデル買ってみたけど全然感触違う。
この地域に貢献はできてるようだから一例一例大事に細々とやります。

807:卵の名無しさん
18/10/27 10:28:42.10 vZe3CB5T.net
今年度の成績
鎮静使わずにtotal率99.4%(施設方針で精査とESD以外には鎮静しない)
ADR45%
でも平均挿入時間7分20秒
cs患者の平均年齢が71歳超えているからか？
3件/dayでやってこれだから、俺の才能がないのかもな

808:卵の名無しさん
18/10/27 10:35:51.07 Bba8x+th.net
>>781
ここ、いままでCS出来る医師がいなかったとこなんだけど
集計してないけど、ADR70%くらいある印象

809:卵の名無しさん
18/10/27 12:17:20.07 mLoDe+Kw.net
>>781
機械何使ってんの？

810:卵の名無しさん
18/10/27 12:38:44.48 vZe3CB5T.net
>>782
70%なら恐らく日本一だね
JPSでも50%強くらいだった気がする
 >>783
Q260AI

811:がメインで、運が良いと290が出てくる

812:卵の名無しさん
18/10/27 13:23:09.59 mLoDe+Kw.net
>>784
260かー。
フジの一世代前～オリンパス290、レザリオまで本当に色々使ってるけど、290の使用感は革新的だと思うよ。未だに。
もう少し経つとオリンパスの次世代機も出るみたいだね。そうすると290が市井の標準になるから、それまでの辛抱だね。

813:卵の名無しさん
18/10/27 15:03:34.18 DSwAbej9.net
みんな上手いなー。
自分では結構上手い方だと思ってたのでビックリした。
俺は消化器内科じゃないけどCFを始めて8年目。
年間400人くらいやってる。
鎮静は使わないけど痛み無く回盲部まで挿入できるのは8割程度。
挿入時間は3分～10分くらいかな？
15分以上かかる場合は患者が痛みを訴えたり挿入できない確率が高くなる。
どうしても挿入できない場合は他の医師に途中交代を頼む場合もある。
ウチみたいな総合病院で他の医者が一緒にCFをやってる場合は他の医者に
頼めるけど、1人で開業してる先生とかはどうしても挿入できない場合は
どうしてるのですか？

814:卵の名無しさん
18/10/27 16:39:09.79 RjcGiIjR.net
>>785
正直使用感がよかったかは、よくわらなかったけど
初めて290使ったときは太くてぐにゅぐにゅして使いにくいなーと思った
今は290の方が使いやすいかも

815:卵の名無しさん
18/10/27 16:48:15.74 Bba8x+th.net
>>786
同じく消化器内科じゃなくてCS初めて8年
まったく一緒、挿入時間も同じような感じ
開業医ではないけど、交代できる人がいない
うちは一人でやるからこそUPD導入してる
挿入困難例はUPDみると、だいたいはSのαループ
か
湾曲部のループ、あとは直線化してるのに
なぜか骨盤内でたわむパターンだった
UPDあれば挿入出来ないのはほとんどないよ

816:卵の名無しさん
18/10/27 16:54:40.12 mLoDe+Kw.net
>>787
そのグニュグニュがいい具合なんだよ。
やっぱりプッシュが効くから時間効率が本当に良い。
レザリオは次点。
使いにくくはないけど俺の挿入スタイルにはあわないかな。あとラインナップが少なくて、太いのしかないから良性の狭窄でも有るとそこでアウト。
>＞781
俺は外科ドロップアウトして内視鏡のバイトばっかりやってるクソ医者だけど。
入らなければ素直に謝るしかないよ。
患者のせいにする時代は終わってるし。
どうしても入らない場合は秘密でGF使う事もあるよ。
とにかく手繰る。
PQLがいつでもスタンバイされてれば良いんだけどねー。

817:卵の名無しさん
18/10/27 17:40:03.02 NpJ0k/uw.net
>>789
>入らなければ素直に謝るしかない
ほんとこれ。完全に同意。
他で入らなかったという事前情報があったら何か工夫してる？
俺はフードを長めに出す、無送気微温湯浸水法で始めてるな。
前処置が悪いと却って条件が悪くなるけど。

818:卵の名無しさん
18/10/27 18:14:32.06 mLoDe+Kw.net
>>790
工夫なあ…。実はあんまりしてないな。
柔らかい、細いを用意してとにかく、自分で入らない事は無いと思ってやるしかないんじゃ無いのかな。
30分かけようが何分かけようが意地でも入れてるし。
そう言う意味では内視鏡のラインナップを揃えるのは大事かと。
後、他で入らなかった場合、そこでだいたいフォローのマネジメントを受けているから、そもそもそう言う症例に会った事は無いかも。他院のケツ拭くレベルの病院には勤めてないし。
俺は横浜近郊が主な仕事場だけど、工藤進◯とかが近くにいるから、そこそこ気が楽よ笑

819:卵の名無しさん
18/10/27 18:44:17.84 UpE7R3SJ.net
260PQ使ってるCS600/年の開業医で�

820:が全く苦痛なくtotalできますよやわやわやけど

821:卵の名無しさん
18/10/27 18:52:17.20 NpJ0k/uw.net
>>791
一度だけ途中までファイバー入れたまま透視台に移動したことがある。

822:卵の名無しさん
18/10/27 19:58:35.86 DSwAbej9.net
>>788
UPDか～。
ウチは買ってくれないわ。
あれは使ったことがないけど便利だろうね。
>>793
透視室は内視鏡室から遠いんだよな～。
それに看護師らが移動が面倒臭いらしく
露骨に嫌な顔をするからな～。
レス、有り難う。

823:卵の名無しさん
18/10/27 20:09:05.29 D/jkYMIy.net
みんなバウヒン弁から
終末回腸までのぞいてますか？
ここに病変を見つけたことがないんだけど
みなくていいの？

824:卵の名無しさん
18/10/27 21:43:17.01 XCKf1ahn.net
>>795
CDどないすんの。

825:卵の名無しさん
18/10/27 21:49:43.51 XCKf1ahn.net
>>792
2000も3000やる事、或いはバイト医雇う事考えたり、290シリーズの広角視野を知ってしまうと。
260PQ主戦機種はあり得ませんわ。
挿入時間も実際、1-2分違ってくるし。

826:卵の名無しさん
18/10/28 19:12:11.02 Q5x4cT59.net
市町がん検診胃内視鏡検査従事者研修会に行ってきた。
このスレの討論の方が自分には役立ったな。

827:卵の名無しさん
18/10/28 19:22:28.68 Q5x4cT59.net
>>636
結局、基幹病院でESD受けてtub1 pT1aと返事が返って来ていた。
生検をもっと深めにすればよかったのかと思わなくもないが
NBI拡大で表層の所見で癌を疑ったので深めに取ろうが関係ないだろうな。病理診断の誤差だと思ってる。
まあ、ESDの病理診断医が術者の意向を忖度した可能性もある。

828:卵の名無しさん
18/10/28 21:33:48.34 6LqaarOX.net
>>799
まあ分かんなかったらとにかく取れってのは後期研修医でもやってる事だしさ。結局、末端レベルではgroup2ならしっかり再検、生検して徹底的にやるべきなんだよ。患者の負担にはなるだろうけどさ。
でもtub1なら除菌後胃癌でなければ基本的に表層に癌細胞があって病理もその通りだったわけだから。結果的に良いんじゃないの。
胃にもこれからはAIも応用されるんだろうが、まだ先かな。ていうか、内視鏡やっててもこれAIも無理だろって病変たくさんある。
結腸は来年あたりAIの製品化が有るようだね。

829:卵の名無しさん
18/10/29 06:28:28.77 Z50MrjBf.net
>>800
再検してもGrour2で返ってくると　ふりだし　に戻るよね。
生検は外注業者、ESDの病理は基幹病院の病理医の診断。
その差が出た可能性もあるな。

830:卵の名無しさん
18/10/29 07:07:57.58 Z50MrjBf.net
病理は神の声じゃなくてミクロの画像診断だし。

831:卵の名無しさん
18/10/29 09:01:51.37 RZhihlYO.net
HPの関与がはっきりして、慢性胃炎の京都分類が根付いた今、
検診で胃角部正面像をどうしても入れなければいけない理由はあるのかな。
胃角が撮りにくい人が多くて時間がかかってしまう。

832:卵の名無しさん
18/10/29 11:41:50.84 xYOgOL0h.net
ピロリ未感染の人が今後ずっと未感染の保証はないと思う。

833:卵の名無しさん
18/10/30 19:38:24.31 LUGdX8cy.net
>>803
胃角部見たって証拠を残す。
これだけの事。
50代で初感染とかごく稀にいるぞ。
検診で毎年ピロリ抗体受けてて、ある時いきなり陽性になったみたいな。

834:卵の名無しさん
18/10/30 20:38:28.93 ZNw+JGkN.net
今日業者から今の内視鏡7年くらいつかってるんで
そろそろ新しいのどうでしょうか？とパンフレット
もらったんだけど、みんなどのくらいで機器更新してる？
ちなみに内視鏡とは上部で260

835:卵の名無しさん
18/10/30 21:04:43.63 kXLKssbE.net
>>805
内視鏡で伝染ったとか？

836:卵の名無しさん
18/10/30 22:43:49.57 NuhpnBHs.net
>>806
今導入した機器はリース？購入？検査数は年間どのくらい？その辺を考えて更新を検討してみては？仲間内に聞いたところ8年平均が多いかな

837:卵の名無しさん
18/10/30 22:44:05.66 LUGdX8cy.net
>>806
俺も最近、自分とこでオリンパスの営業に見積もり頼んだわ。なんだかんだで1500万オーバーだろうな。
内視鏡システム他、炭酸ガス、ジェット、洗浄機…
処置器具はオマケしますとか言ってるけどさ。
しかし、ポリペクもどんどん締め付けが来るだろうし、あとは付加価値つけたり件数増やしまくるしかないのかねー。
買ったところでペイできんのかいな？と。
>>807
内視鏡で感染は有り得ないと思いたいけどな。
うん◯でも食べたんじゃないかと。
偽陰性は確率的に考え辛い。
所見的には萎縮C-1だけど前庭部は鳥肌状ではなかったから、偽陽性の可能性も考えてるけど、どうかなー。

838:卵の名無しさん
18/10/30 22:44:53.29 LUGdX8cy.net
>>808
8年経つと医療制度の改変や、革新的な技術が出てくるの、怖いよう。

839:卵の名無しさん
18/10/30 23:26:53.18 NuhpnBHs.net
>>810
うちは親父からの地元密着型だから。確かに大腸の290とかは挿入性が格段違うのは知ってるけど点数は一緒だしと思うと8年は使わないと採算がとれない。専門でやってる皆さんからはお叱り受けそうだけど

840:卵の名無しさん
18/10/30 23:45:58.55 LUGdX8cy.net
>>811
挿入性以外で画像的に考えると、近接時のfocusがしっかりするのよ290は。
あとはジェット使えるタイプなら看護婦さんがガスコン水出すのにモタつくって事もなくなる。
昔は開業医の味方だったフジも、今は突っ込みどころ満載の見積もり出して来るしなあ。。粘膜の病変を総論的に見られるレザリオも悪く無いんだが、ラインナップ少ない上に高い。。
色々なタイプの病変、色々なタイプのデバイスが出てきて、なかなか難しい時代ですよ。全く。

841:卵の名無しさん
18/10/31 00:16:05.26 Fp8KJrMr.net
>>808
リースで検査は年間200件くらいかな？で多くはない
今の内視鏡の耐用年数が検査数にもよるけど6年だと言われた
それに最近修理が多いのも勧められた要因
ちなみに240はもう修理できないと言ってた

842:卵の名無しさん
18/10/31 00:20:50.36 Fp8KJrMr.net
>>809
炭酸ガスはいいとして、ジェットほしいなー
今は注水ボタンに園芸用の噴霧器で代用してるんだけど
注水ボタンがすぐにイカれてほとんど使ってない
ジェットつけるには290が必要なんだよね

843:卵の名無しさん
18/10/31 00:33:56.69 QS5wGcO/.net
>>814
それ昔やってた笑笑
夜中とかポンプを研修医にシュコシュコさせて。
まあ、止血云々しない開業医ななは宝の持ち腐れになる可能性あるけどね。

844:卵の名無しさん
18/10/31 05:48:29.18 Jj6rA4sw.net
件数が少ないと消毒液の交換がメーカー推奨どおりにやれるかな？
連休あるととりわけ厳しいんじゃないかな？

845:卵の名無しさん
18/10/31 07:59:30.68 1xtHUPI0.net
内視鏡やってる開業医を集約化すればいいよ

846:卵の名無しさん
18/10/31 15:43:47.85 OPanbZpo.net
オリンパスの190シリーズ。
システムと経鼻上部一本ついて定価330万。
画質もクリニックレベルじゃ問題なし子ちゃん。
もともと外国向けだったけど日本でも販売始めてるよね
290シリーズとか7000シリーズは費用対効果が...

847:卵の名無しさん
18/10/31 16:21:10.65 yvhGDG9t.net
去年CSしてポリープ計12個、うち6個ポリペクした人をやったんだけど
Aに9mmのポリープがあった、前回の見逃しなんだろうけど
普通に観察すると見えないけど、反転するとバッチリヒダの裏側にあった
やはりAでの反転観察はやった方がいいね

848:卵の名無しさん
18/10/31 18:32:26.84 qxVZe4Gv.net
入れるのが速いけど、抜くのはもっと速い先輩がいたなｗｗｗ

849:卵の名無しさん
18/10/31 19:26:47.78 Fp8KJrMr.net
>>820
ヒダの裏にあるポリープ全部見逃してそうw

850:卵の名無しさん
18/10/31 19:53:48.52 QS5wGcO/.net
>>818
海外向けと言うかドイツからの逆輸入。
だから品薄状態。

851:卵の名無しさん
18/10/31 19:55:05.33 QS5wGcO/.net
>>820
アメリカに6分以内に抜くと、病変見逃しのリスクがグンと上がると言うペーパーがある。

852:卵の名無しさん
18/10/31 20:16:58.43 HQfttVgA.net
>>818
170の次の世代？
同時方式のNBIは面順次式のNBIと違う可能性がある、とか言う話が国内外のNBIの成績の違いに触れると出てくるので、アレもどうなんかなと思わないこともない。
BLIはそう言う差はないんだろうけど。

853:卵の名無しさん
18/10/31 23:22:18.78 kA+MVXkN.net
>>820
それはK御大ですか?笑
彼は1分半位で抜いてきますね。

854:卵の名無しさん
18/11/01 01:19:24.64 SAyZFRAd.net
>>820
いるいるｗ
2～3分くらいで抜いてきて見逃しまくりのヤツｗ
翌年にやったら10ｍｍ大がゴ～ロゴロｗ

855:卵の名無しさん
18/11/01 01:19:56.52 SAyZFRAd.net
しかも指導医ｗ

856:卵の名無しさん
18/11/01 08:16:03.06 Um8xPGec.net
>>825
御大は抜くのはやらない

857:卵の名無しさん
18/11/01 09:02:37.81 7BNq0c/u.net
>>819
盲腸反転で穿孔のリスクってどうなんだろう。
胃もそうだけど、先端のエッジで結構裂けるよね。粘膜。クローンとか癒着症例などの疾患によってはすべきではないし、TCSの絶対条件ではない気がするけど。
それに直腸あたりは内視鏡で穿けても結構保存で行けると思うけど、盲腸、上行結腸は直腸よりオペ率は高そうだな。
仮にAがあいて保存で行けないくらいの孔です。ってなった時どれ選ぶ？
ドレナージのみ
穿孔修復＋ドレナージ
穿孔修復＋イレオストミー＋人工肛門閉鎖術
穿孔部を利用して糞瘻＋糞瘻閉鎖術
穿孔部分切除＋再建
とにかくフレッシュならどのオペもそう面倒くさくはないんだが。腹腔鏡下もドレナージ目的だけなら全然アリだと思う。

858:卵の名無しさん
18/11/01 09:32:40.54 ZkYkKASz.net
盲腸反転、職員サービスと言われてたやられたけど痛かった。
漿膜が裂けたんじゃねと思った。

859:卵の名無しさん
18/11/01 10:23:58.31 SAyZFRAd.net
先端にフード装着してたら反転はあまり要らなくね？
反転しなくても見えるだろ。
フードを装着しないでやってた頃は反転してたけど
フード装着し始めてから反転はやらなくなったな。

860:卵の名無しさん
18/11/01 13:29:32.00 wy1a0s+b.net
残胃の内視鏡検査にあっった。
襞の浮腫と粘液付着、穹窿部・体上部の斑状発赤がピロリ菌での活動性胃炎にそっくり。
残胃の除菌って薬剤の残胃内停滞時間が短いから除菌成功率が低い印象があるのだが
術前術後で除菌成功率に有意差はないというペーパーがある。
URLﾘﾝｸ(www.ncbi.nlm.nih.gov)
ただ、双方の除菌成功率が68.6% vs 69.4%といまよりずっと低い。
ピロリ抗体調べて陽性なら除菌したらと勧めたが
残胃除菌で発がんリスクや潰瘍リスクが低下するというエビデンスってあるだろうか？

861:卵の名無しさん
18/11/01 13:33:18.55 wy1a0s+b.net
>>829
ESDで後腹膜側に穿孔したのは保存的にみた経験はある。
腹腔側だったら保存的にみるのは怖いと思うんだがどうなんだろうね。経験ないからよくわからん。

862:卵の名無しさん
18/11/01 13:46:06.92 wy1a0s+b.net
>>829
検査中に穿孔に気づかないで後日穿孔が判明した場合：
全周性に穿孔というか離断ではないだろうから
右半結腸なら、穿孔部をトリミングして、穿孔修復＋ドレナージを選ぶな。
検査中に穿孔に気づいた場合：　CTとって腹腔鏡して方針確定すると思う。
左半結腸穿孔でもdiverting colonostomy(or ileostomy)なしで一次修復するとう強者がいるのは知っている。
高齢者にileostomyすると脱水による疾患リスクが増すと思う。俺は左半なら横行結腸ストーマにしていた。

863:卵の名無しさん
18/11/01 21:04:04.56 7BNq0c/u.net
>>832
四六時中逆流してる胆汁にも発癌性がある訳だし、特にcaの残胃なら重複癌のリスクもあるし。
除菌はさておいて定期的な検査するに越した事はないのではないかな。
PCABでかなり胃内のpHを安定させる事はできるだろうけど、流石に薬物の停留時間は個人差あるからね。
直腸の医原性の穿孔は何例か見てるけど（全て保存的。ちなみに同一施設ではない笑）結腸の医原性穿孔はまだ経験ないんですわ。盲腸での反転が話題になったのでちょっと興味が湧いて。
でも医原性の穿孔のマネジメントは是非誰かにまとめて欲しいなあ。これは要らない緊急やオーバートリートメントを防ぐ、要らない訴訟を防ぐ為にも必要だ。

864:卵の名無しさん
18/11/01 23:45:21.29 pDrGXuBu.net
>>829
あくまで印象だけど、直腸より盲腸の方が
スペースがあるから穿孔はしにくいに気がする
盲腸で反転すると直腸のように先端で粘膜をする感触でなく
胃の幽門部から反転して胃角部をみる感触に近い
基本的に先端を当てない限りは穿孔しないだろうから
その点でも盲腸の方が穿孔しにくいんではないかと思う
もう一度言うけど、あくまで印象の話でエビデンスはない
保存的は無理でフレッシュなら修復+ドレナージかな？

865:卵の名無しさん
18/11/01 23:59:54.49 pDrGXuBu.net
>>831
確かに
実は814の話も、フード使用で一部見えて見つけた
なかなか全形が見えなくて、切除するためのカメラ位置も難しくかった
反転したらあまりにも綺麗に見えて、切除するためのカメラ位置もバッチリ
去年見逃し（自分）もしてたんで反転やった方がいいなと思った

866:卵の名無しさん
18/11/02 11:59:44.60 u7uevd67.net
胃体下部大弯の２cmの腺腫、病理もGroup3
前回検査では未指摘。
自分だったらどうされたい？
俺は経過観察という名の放置を選択。
これに気を取られて他部位の病変を見逃すリスクが増えるかも。

867:卵の名無しさん
18/11/02 12:06:54.45 K3x0uZ4A.net
腺窩上皮型の超高分化腺癌の可能性
もっともslow glowingだろうけど

868:卵の名無しさん
18/11/02 12:32:19.95 u7uevd67.net
>>839
毎年生検するくらいならEMRした方がと思わなくもないなぁ。
NBI拡大観察で良悪の白黒がクリアカットにつくわけでもないよね。

869:卵の名無しさん
18/11/02 12:45:26.99 mddJh5qF.net
どうせいつかやるなら小さいうちにが
ESDしちゃった方がいいんじゃないの？

870:卵の名無しさん
18/11/02 12:53:33.99 u7uevd67.net
>>841
確かにね、下部では積極的に切除してるよなぁ。

871:卵の名無しさん
18/11/02 13:34:27.81 UEpMYW+R.net
>>838
とりなよ。そんなもん。
2年間放置したら、もうアウトかもよ。
それに腺腫の30パーセント位、in situだぞ。
しかも大きさも有るし。
ていうか素人の人？

872:卵の名無しさん
18/11/02 13:59:02.62 QTWiGH82.net
>>843
欧米ではin situは癌でないとされてんじゃね？

873:卵の名無しさん
18/11/02 14:50:20.02 QzF4JdTe.net
ここは日本だけどね

874:卵の名無しさん
18/11/02 18:56:51.47 wdkE18Iy.net
案ずるより産むが易し。
サッサと取ったらおしまい。

875:卵の名無しさん
18/11/02 19:25:54.75 QTWiGH82.net
>636、>799を書いたのは俺だが
Group2のこっちはIIaを強く疑ったので主治医にESD推奨と意見したけど、Group3の腺腫だと迷うね。
癌化してもpTa1だろうし。
バイト先での話なので判断は主治医に委ねて終わり。

876:卵の名無しさん
18/11/04 14:53:47.93 vHte7Iyf.net
アデノーマカルチノーマシークエンスを無視してのスレ進行は流石に辞めようや。

877:卵の名無しさん
18/11/04 15:46:45.89 57Dq4P+q.net
誰か無視してるの？

878:卵の名無しさん
18/11/04 16:21:30.93 6OzR+wdx.net
ssa/pも忘れないで

879:卵の名無しさん
18/11/04 18:54:58.88 vHte7Iyf.net
>>849
group3を放置しようとしてる人が上にいる。
患者へのムンテラではどうしているのか。
>>850
ssa/pちゃん、君にはいつも悩まされてるよ。
大きい癖に外面は良くって。取ろうとすればEMR、そのくせ病理ではgroup1で返って来てみたり。
右に居る君やgiantHPPは全て切り捨ててるけどね！
これからも宜しく。

880:卵の名無しさん
18/11/04 21:18:47.99 fNQPCHrj.net
昔はGroup3(ATPとか呼んでたな）でも癌の目があるとか説明して開腹胃切除していたなあ。

881:卵の名無しさん
18/11/04 23:17:42.65 vHte7Iyf.net
>>852
異型上皮巣とかいってな。
自分はギリギリESD世代だけど、ATPでたらピースミール的な感じで、EMR＋HOTでトリミングして、はい出来ましたってやってた。下手すりゃHOT鉗子のみで何回かに分けてだったな。
今ならクソ怒られだろ笑笑
でもそれで再発してなけりゃ、治療としてはそれで良いわけだけど。
潰瘍もH2出るまで、distalしてた時代も有った訳だし、時代は移り変わるもんです。

882:卵の名無しさん
18/11/05 00:29:07.92 xgPlXbXc.net
>>853
その頃はATPの手術拒否症例はマイクロ波（商品名マイクロターゼ）で焼いてた。

883:卵の名無しさん
18/11/05 08:03:28.16 SzoRN5lw.net
おじいちゃん多過ぎだろ笑
今も内視鏡現役だとすると最新の知見について行けてないのでは？
老眼もやばそう

884:卵の名無しさん
18/11/05 09:32:04.90 EIz0q7i2.net
>>855
おじいちゃんとは失礼な。
ちなみにESDのマーゲンへの保険適応は2007年からだぞ。

885:卵の名無しさん
18/11/05 11:00:58.30 SzoRN5lw.net
>>856
これは失礼
私は30代前半
内視鏡始めてからずっとESDしてきたので

886:卵の名無しさん
18/11/05 11:47:49.17 RNxpU/sa.net
医学の知見って検索すれば理解できるようなのが大半だからなぁ。
基礎学力は高める方が楽しいね。
こういうのを解決できる頭脳に若いうちにしておかないとね。
ある国では硬貨は7種類流通しています
この7種類の硬貨を使って1円～70円の70通りの支払いができます
ただし一度に使用できる硬貨は3枚以下(同じ硬貨複数使いは可)です
7種類の硬貨はそれぞれ何円でしょうか？

887:卵の名無しさん
18/11/09 23:20:12.57 ngS6vfGo.net
下部で前半（脾湾曲まで）で困ることはほとんどないんだけど、
後半でいつももたついてしまうんだけどどうしたらいいか教えてほしい
フードありで脾湾曲までは送気少なめで短縮していく
↓
右上の脾湾曲に引っ掛けて一旦短縮
左側臥位のままプッシュで進みにくい場合は仰臥位もしくは右側臥位にする
↓
MTまでDown気味でプッシュし左の屈曲に引っ掛けてプルして跳ね上げる
↓
肝湾曲が見えてきたら吸引して引き寄せてプッシュもしくはプルで右の屈曲に引っ掛ける
上行結腸見えるまでプルする、プッシュで進みにくい場合は左側臥位に戻す
↓
盲腸までプッシュ
すんなり行くこともあるんだけど、
①肝湾曲まで行く間に再度伸びてしまう
②盲腸まで行く間に再度伸びてしまう。
状態になってスコープが根本まで入っても届かない状態になることが多い。
最終的に脾湾曲まで戻ってやり直すと入るんだが、時間がかかるのと患者を痛がらせるのでスムーズに行きたい。
ほとんどの本が前半のことしか書いてなくて、後半は簡単で定形的に入ると書いているんだが、うまく行かないの俺だけ？

888:卵の名無しさん
18/11/10 04:57:26.06 9bApi3Xg.net
その流れで挿入時間は？
あと前半のSをいかにループ作らないか肝だからね
前半ループ作らず入れてれば後半入らないことはまずない
後半スコープが足りなくなるのはSかTにループ作ってるか
Tでの引きが足りないんじゃない？
ループ作ってもプッシュで脾湾曲までは入るから
上手くいってると思っててもループ作ってるのかもしれない

889:卵の名無しさん
18/11/10 17:49:14.33 rLiW8FBd.net
慣れた頃に一度ＵＰＤを使うと頭の中の形と違う場合あるよね。

890:卵の名無しさん
18/11/10 23:42:57.41 AYDuyNXn.net
>>859
まだ始めたばかりの初心者？
下部（前半）の難しさに気づいていない時点で、
どっぷり、下部（前半）で嵌ってますわw
プッシュした分プルする（イレウス管の挙動が参考になる）、
プルするときは右ターンで、常にスコープが直線化してないか意識する。
これでうまく入るようになるよ。

891:卵の名無しさん
18/11/11 03:31:34.09 reRmxBLy.net
愛する祖国に、、もう帰れるよ。。
今年こそ！！
よかった！！本当によかった！！
きむくん、ぱくちゃんさようなら！！
お元気で！！
URLﾘﾝｸ(www.youtube.com)

892:卵の名無しさん
18/11/11 07:38:34.26 A3mMnPP+.net
>>861
透視台でやってた頃はEMRしてクリップかけたら終了後に腹部単純を1枚撮ってたな。内視鏡での想定部位とずれることもあったなぁ。肝弯をいつ超えたかわからなかったようなときとか。

893:卵の名無しさん
18/11/11 10:15:12.56 Vx365+RA.net
>>864
時々、自分が想像してた部位とかなりズレてるときがあるわ。

894:卵の名無しさん
18/11/11 12:13:07.95 A3mMnPP+.net
>>865
ループと関係ない場所を圧迫してたとかもあったなぁ。

895:卵の名無しさん
18/11/13 00:53:59.45 7RYndjIi.net
>>859
Sでせっかく直線化、ないし短縮させてんのに、どっかで左に捻り過ぎてSを伸ばしてる。そこまで行ってりゃほとんどの場合ループはできてない。
単純に伸ばしてるだけ。
ただし左捻りをしすぎると、Sが反転してアルファ作るから、そうなるとハマる。
というか、一回抜去した方が早いレベル。
肝曲超えてから伸びる場合は仰臥位で深呼吸させて一番吸ったとこで息止めさせてプッシュだよ。もしくは左右アングル＋捻りで肝曲を左捻りで超えるポジションニングにする。
ただ、dもプッシュでイッテる感満載だぞその書き方だと笑

896:卵の名無しさん
18/11/13 09:47:55.25 g5txasHu.net
>>867
プッシュ主体の挿入だと脾湾曲まで
入れててもループ作るよ
Sで直線化してるのに左捻りで
また伸びるなんてないと思うけどな
なぜなら直線化されてたら、どっちに
捻ろうがスコープは軸で回転するだけだから
なので左捻りで伸びるのは直線化
されていないということ
左捻りでαループ作るということは
逆αループが出来てるということ
個人的にはUPD使用可で直線化されてるのに
伸びる例は1例（頻度な少ない）しかなかった
なので、スコープが届かない状況になることが
多いのはループが出来ているからだと思う
脾湾曲まで戻ってやり直してと入るのも
その時にループが解除されてるんだと思う

897:卵の名無しさん
18/11/13 13:55:00.56 7RYndjIi.net
>>868
いや、実のところ、Dは俺も基本的にプッシュするけどな。>>859みたい（失礼）に前半をボカさず確実にクリアした上で。
右捻り維持しながら、右アングルでS/DをかいくぐったらDは押しても大丈夫。もうひとたわみある場合は必ず右プル、右プルを繰り返す。
ただ基本的にDは押すものとして認識してる。
後SDからプッシュほとんどなしで右捻りをして行くだけで簡単にTに入るものはだいたいTCS1分台。遅くても3分。
しかし、例えばその状況で脾曲に左捻りで入ろうとするとそこまでの短縮、全てが水の泡になる。
だから左捻りはmidTを超えるまでは絶対に使わない。
これ、多分頭の中での理解とUPDとは乖離してる可能性は充分にあるんだろうけど、ずーっとこれでやって来てる。5000例くらいのひよっこだけど。

898:卵の名無しさん
18/11/13 19:33:13.34 VaMoMifM.net
ウチのコリアン系の指導医みたいに簡単な症例だけをやって、難しい症例は
他の医師に丸投げすれば無問題ｗ
看護師もアホばかりだからワケも分からず一緒になって自画自賛して喜んでるわｗ

899:卵の名無しさん
18/11/13 21:32:22.87 Q1hsfwto.net
>859
あるある
充分PullしてS直線化してて
いろいろPuｓｈ、Pull左右トルク変えても
肝曲にとどかない例が必ずある。
届かないのをUPDオンにして見る。
届かない例は右キロク下Pushか後は押しで入るしかない。

900:卵の名無しさん
18/11/13 21:45:40.03 F/QOx/YY.net
>>869
Sさえ直線化出来てれば
Dはプッシュでいいと思うよ
自分の理解では、upにすれば
画面が上になるスコープ位置で
Sでは左側臥位ならdown方向
仰臥位ならRight方向が進行方向
それぞれが逆方向ならαループ方向
SD超える段階で50~60cmならループあり
確かに簡単な症例はSは右捻りで入る
でもSD超えた段階で、右捻りがきつくなるので
Sが直線化してれば、それ以上は右捻りでせずに
一度左捻りで軸を戻す（上部のEGJ反転で捻り
すぎると逆ひねりの方が姿勢が楽になるイメージ）
だから仰臥位なら脾湾曲超えるときは
左捻りが進行方向でも問題なし
UPD見ると、本当にわずかなプッシュでも
腸管がたわんですぐにループ作ろとしてるのがよくわかる
だから、マメにプルしなきゃいけない

901:卵の名無しさん
18/11/13 21:48:45.00 F/QOx/YY.net
>>871
確かにあるんだけど
854の場合はすんなり入ることもあるが
スコープが根本まで入っても
届かない状態になることが多い
だから、そういう症例じゃくて
単にSを直線化出来てないんじゃないかと思う

902:卵の名無しさん
18/11/13 22:15:41.43 7RYndjIi.net
>>871
Sしっかり超えて肝曲どうしてもダメな例なんてまずないけどな。
肝切、ラパコレ、distal後、回盲部切除後かなんか？
メタボ親父の脂肪腹はSとTの合わせ技でやられる事多いけど。後は弛緩性便秘で結腸壁ペラペラみたいな例でも肝曲までいけたら超えられない例は今までないしな。
でも挿入不可ではなく結局何とかして入れるんでしょ？
そう言えばキライディティの症例はやった事あるのかないのか自分でも不明だな。。
まだまだ修行が足りませぬは。

903:卵の名無しさん
18/11/14 00:01:41.93 lTkyjX2F.net
>>874
CTで無症状でもキライディティと診断することがあるけど
内視鏡時には横隔膜直下には位置してないように思えるんだが。

904:卵の名無しさん
18/11/14 00:11:25.06 lTkyjX2F.net
>>873
こんな感じでCecum bottomまで到達できなかった経験があるなぁ。
URLﾘﾝｸ(i.imgur.com)

905:卵の名無しさん
18/11/14 00:54:00.99 iLwtMBPo.net
>>876
なんか腹臥位＋枕ならなんとかなりそうな気がしないでもない。
まあ今はPQLもあるし！

906:卵の名無しさん
18/11/14 04:34:36.75 93sgfZSx.net
>>876
今日やった症例がまさにこれだった
根本までのプッシュ、腹部圧迫と吸気でも駄目な場合
左側臥位にしてプルすれば解除されること多い
スコープの重みでループ開き気味なるのがいいと思ってやってる
ループ作る例はやはりなんとかしてループ解除だと思う

907:卵の名無しさん
18/11/14 19:46:21.09 iLwtMBPo.net
>>875
不顕性のキライディティを知らないうちにこなしてるのかな。横隔膜下に入ったとしても、肝曲は肝曲としてあるわけで。

908:卵の名無しさん
18/11/14 20:29:50.55 lTkyjX2F.net
>>879
俺は肝弯より脾損傷の方がやだね。
開腹手術での受動時の経験と透視でのファイバーの動きを見る機会があるとこんなに可動性あったっけとか思う。
幸い脾損傷の経験はないけど、検査後に左肩への放散痛があったら疑わなくてはと思っている。

909:卵の名無しさん
18/11/14 21:50:28.30 iLwtMBPo.net
>>880
脾曲で押しすぎるとなるの？
まあ、残胃全摘の時に癒着の剥離操作を誤って一回だけ脾損傷した事あるけど、焦ったな。まあ脾動脈まとめて縛って取っちまえばどってことないんだけどさ。
#10の郭清終わりと。
内視鏡で損傷したら場合、被膜血腫くらいで済めば良いけど、まともにやったらIVRで脾動脈詰めに行って（その間にムンテラ）から、準緊急で脾摘か。

910:卵の名無しさん
18/11/15 05:37:33.59 XoL9OESp.net
脾臓損傷、調べたら症例としてはかなり稀だね
最近のは2013年の報告で、本邦報告例が7例
半数以上は検査自体スムーズに終わった症例みたい
鎮静化での無理な操作は、避けるべきとして
普通にやってなったら宝くじにあたったようなもんどうしようもない

911:卵の名無しさん
18/11/15 07:09:05.13 LT687Ilf.net
>>881
逆にpullで脾結腸靭帯を介しての損傷だと俺は思っている。

912:卵の名無しさん
18/11/15 07:18:18.94 LT687Ilf.net
>>883
>880は脾弯越えの操作でpullする時の話。
URLﾘﾝｸ(i.imgur.com)

913:卵の名無しさん
18/11/15 09:09:23.84 44s6jTXD.net
>>883
開腹手術経験者のよい視点だと思う
仰臥位だと脾臓って落ち込んでるからね
開腹時にまずガーゼ詰めるけど
受動時のカウンタートラクションは
気を使うからね

914:卵の名無しさん
18/11/15 14:05:30.06 uaOsuZjZ.net
>>884
俺は流派的にそこはプルで入る操作はしないからな。
脾損傷は大丈夫だ笑
しかし挿入の流派って無数にあるけど、どれがベストかね。みんな、俺が、俺がでさ。群雄割拠と言うか。
競合する事や画一的にする事は別に必要では無いけど、医療従事者、患者にとって何がベストかを知りたいな。

915:卵の名無しさん
18/11/15 19:31:51.74 k5K4okjs.net
>>886
俺は押しても駄目なら引いてみるという流儀だな。
使えるものは何でも使う。

916:卵の名無しさん
18/11/15 20:26:46.10 uaOsuZjZ.net
>>887
それはそうなんだが、ほら基本の入れ方、と言うかその流派のスタンダードがあるじゃない。

917:卵の名無しさん
18/11/15 21:02:05.64 7opgR3bf.net
>>886
とりあえず浸水法は
「苦痛がない！」
「今までにない画期的な方法！」
という感じに過大に宣伝しすぎに感じる

918:卵の名無しさん
18/11/15 22:14:43.49 uaOsuZjZ.net
>>889
浸水法、名前は知ってるけど必要性を感じない。

919:卵の名無しさん
18/11/16 00:17:50.04 CpQxI30j.net
>>889
他院で入らなかったという症例には使ってるけど
前処置悪いと酷いめに合うね。視野も霞むし。
検査台が水（便汁）浸しで看護師からは評判が悪い。

920:卵の名無しさん
18/11/16 12:41:08.63 SpAA6tRH.net
知り合いから教えてもらった自宅で稼げる方法
興味がある人はどうぞ
みんながんばろうねぇ『羽山のサユレイザ』で
FXM

921:卵の名無しさん
18/11/16 14:12:05.05 C3xjFyVe.net
入らなかったら試してみようと思ってるが
浸水法も腹押しもめったに不要
痛がった時だけ使ってたオピもほとんど使わなくなった。

922:卵の名無しさん
18/11/16 15:53:26.97 MeGkHpjX.net
>>893
腕も、内視鏡も進化したんだろ。
昔っからの人達は腹押しや体位変換をかなり重要視してるけど290PCF使う様になってから、ほとんど腹押し、体位変換もしない。必要ない。
この人達は習慣に囚われてるなと思いながら見てる。

923:卵の名無しさん
18/11/16 19:24:06.62 NYA7/ioo.net
腹押しが必要な段階で、腸自体に相当なトルクがかかってるわけだからね。
短縮法の概念が一般化した現在、腹押しの必要性は少なくなっているだろう。

924:854
18/11/16 21:19:30.57 cqPmdiMg.net
いろいろ指摘ありがとうございます
言われて気づいたのが、LTで無意識に強めに左トルクかける癖があるみたいでSが再ループしているのかもしれないです
あと、後半は送気結構して管腔見えちゃってるので勢いよくプッシュしすぎてるのかもしれないです
Sに関してはフードあり送気極少量でぐにゅぐにゅやってたら気づいたらDにいる感じです
S状結腸多発憩室や癒着で屈曲がきつくて開けないときと、S状結腸過長症で屈曲と屈曲の間が長くてプッシュする間にループする症例以外
は困ることほとんどないです、SDと脾湾曲で引けるとこまでプルしているので、ループ形成してたとしてもある程度は解除できてると思うのですが
軸保持短縮法？の人は後半もほとんど送気しないですか？Sと同じようにやっても上手く行かないので後半は送気して
ループ形成解除法？のようにしてます　できてないですが

925:卵の名無しさん
18/11/17 04:01:09.83 AckGjQan.net
>>896
送気は直腸広げる為だけにしか使用しないな。
寧ろ後半で

926:送気は自殺行為と思うけど…。ブスコパン投与してるならループ作らないでTに入れるとハウストラが綺麗にザーッとmidTまで見えるから右ひねりかけながらで調整、軸保持しながら硬度可変して激プッシュ、mid Tの屈曲は左捻りで入って右プルで短縮、後はまたプッシュ、肝曲で大きく右捻りプルで盲腸。この基本パターンで入る人ならtotal２分かからないと思います。

927:卵の名無しさん
18/11/17 15:39:26.35 knx6OF/F.net
>>897
送気は直腸広げる為だけにしか使用しないな。
俺も。
>>897
自殺行為。
同意。

928:卵の名無しさん
18/11/18 06:58:54.78 deJ1Cp/X.net
>>898
浸水法でやるとき（他院で入らなかったという情報のある症例報告）は送気スイッチOFFにして始めてる。

929:卵の名無しさん
18/11/18 20:51:12.71 vjwXgLlB.net
>>899
浸水法のやり方すら知らないんだけどさ、炭酸ガスじゃ厳しいの？

930:卵の名無しさん
18/11/18 21:12:51.61 m7e59mRo.net
お前らイグノーベル賞のやり方やれやあ

931:卵の名無しさん
18/11/18 21:25:45.26 spW5CgUX.net
>>899
水を満たして吸引するだけ？

932:卵の名無しさん
18/11/18 21:26:02.91 rB+Vsmgh.net
>>900
気体がファイバーより先進すると屈曲が強くなって吸引し難いが
液体だとそういうことがない、という発想だと思っている。
俺は直腸で送気の代わりに微温湯を注射器で注入するだけ。
>696書いたの俺だけど早めに仰臥位にして恥骨上を予防圧迫するんだがこれで注入した微温湯が肛門から漏れる。んで>891に至る。
他で入らなかったという症例にしか使わないから評価は自分でもよくわからない。

933:卵の名無しさん
18/11/18 21:27:12.73 rB+Vsmgh.net
>>902
水より微温湯の方がいいぞ。
冷たいと攣縮が起こる気がしてる。

934:卵の名無しさん
18/11/18 21:36:34.48 spW5CgUX.net
>>903
まあ透視つかいながら見てみたいもんだな
本当に使える方法なのか

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